SÃO PAULO, SP (FOLHAPRESS) – A disparada nas solicitações de reembolso aos planos de saúde é um dos principais sinais de alerta levantados pelo setor como suspeita do avanço das fraudes.
Estudo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) aponta um salto de R$ 6 bilhões nos reembolsos em 2019 para quase R$ 11 bilhões em 2022.
Essa proporção do aumento nos pedidos de ressarcimento ficou muito acima do crescimento geral das despesas assistenciais, que deveria evoluir em porcentagem semelhante. A estimativa é que o volume de fraudes supere os R$ 3,5 bilhões, conforme os números da entidade.
A falsificação mais comum é cometida com médicos que elevam o preço de suas consultas acima do limite reembolsável, mas fracionam a cobrança em vários recibos, simulando atendimentos mais baratos que nunca foram realizados, apenas para extrair dinheiro do plano de saúde, o que inflaciona o contrato do usuário nos reajustes futuros.
Outro golpe que preocupa as empresas é praticado por clínicas e consultórios que pedem o login e a senha usados pelo paciente no plano de saúde, ficando com o acesso livre para solicitar reembolsos irregulares e alterar a conta bancária do recebimento.
O setor também tenta reagir com novas ferramentas de segurança. Segundo Raquel Reis, presidente da SulAmérica, a partir de julho, o aplicativo da empresa vai passar a exigir biometria facial do usuário, na tentativa de impedir o uso irregular por terceiros.
*Principais tipos de fraudes na saúde suplementar*
*Fracionamento de recibo*
Ocorre quando o médico faz apenas uma consulta, mas oferece diversos recibos falsos ao paciente, simulando atendimentos para extrair mais dinheiro do plano de saúde por meio do reembolso. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude é a cobrança de um preço de consulta acima do limite do reembolso
*Solicitação de login e senha do plano de saúde*
Acontece quando o beneficiário revela login e senha de seu aplicativo do plano de saúde para as clínicas ou consultórios médicos. Depois de acessados por terceiros, os dados, que deveriam ser confidenciais, podem ser usados para trocar a conta bancária vinculada ao reembolso e receber ressarcimento por procedimentos falsos
*Empréstimo de carteirinha*
É a fraude em que o usuário de um plano de saúde cede sua carteirinha para que outro paciente, não beneficiário, tenha acesso a consulta ou procedimento se passando por outra pessoa
*Estado clínico falso*
Há muitos casos desse tipo de fraude em tratamentos estéticos, que não são cobertos pelo plano de saúde. O profissional faz uma aplicação de botox ou implante capilar, por exemplo, mas falsifica o estado clínico do paciente no recibo para forçar o plano a reembolsar seu serviço ao paciente
*Possíveis consequências para o beneficiário*
Rescisão do contrato de plano de saúde Perda do emprego nos casos em que o plano é fornecido pela empresa Ações indenizatórias Instauração de inquéritos
Fonte: Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) e FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar)
JOANA CUNHA / Folhapress
